Modulo A

Oggetto: “Lavori di rifacimento centrale termica presso il plesso scolastico di via Trieste” – Avviso di pre-informazione.

Il sottoscritto ____________________________, nato a ____________________ in data ______________ , in qualità di ___________________________________ della Ditta
________________________________ con sede in_________________________________ ,
Partita I.V.A. n. ____________________ , Codice Fiscale n. ______________________________, Tel. ________________________________, fax ___________________________________,
 e-mail _____________________________________________________ ;

CHIEDE

Di partecipare alla selezione per invito a procedura negoziata, cui intende partecipare:
(barrare la casella interessata)

 come soggetto singolo;
 come capogruppo del raggruppamento temporaneo ai sensi dell’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. con: _____________________________________________________________________
 come mandante del raggruppamento temporaneo ai sensi dell’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. con: _____________________________________________________________________

DICHIARA

•	di essere iscritto alla C.C.I.A.A. per l’attività di che trattasi;
•	di essere in possesso di attestazione S.O.A. regolarmente autorizzata, ai sensi del D.P.R. n. 34/2000, adeguata alla categoria e classifica dei lavori da realizzare;
oppure
•	di aver eseguito, nel quinquennio naturale e consecutivo antecedente la data del presente invito, direttamente lavori (categoria similari a quella indicata nella lettera d’invito) per l’importo almeno pari a quello posto a base di gara, come da n. _____ certificazioni e per importo pari ad Euro __________________ , che si possiedono e che saranno esibiti a richiesta in sede di eventuale verifica dei requisiti secondo quanto prevede l’art. 90, comma 3 del D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i.;
•	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.

	Di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, per le ipotesi di falsità in atti e mendaci dichiarazioni, oltre alle conseguenze amministrative per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici.

Di prendere altresì atto che, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, non è richiesta autenticazione della sottoscrizione, ma il legale rappresentante sottoscrittore deve allegare a pena di esclusione semplice copia fotostatica di un proprio documento di identità.

___________________, lì _____________
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FIRMA